近日，吉林省長春市人力資源和社會保障局發(fā)出通報，今年8月到9月，長春人社局對全市的醫(yī)療保險定點單位進行了歷史上力度的全面檢查，發(fā)現(xiàn)了大量問題。
這次檢查了定點服務機構1166家，其中醫(yī)療機構551家，零售藥店559家，養(yǎng)老照護機構56家。檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機構存在的主要問題集中在超限制用藥、掛床住院、冒名劃卡就醫(yī)、為非定點機構代劃醫(yī)?？ā⑸蟼餍畔⑴c實際不符等。
長春市共對761家定點服務機構進行進行了處罰，其中問題比較嚴重的綠園正修國堂中醫(yī)門診部、經濟開發(fā)區(qū)光明綜合門診部2家單位被解除了醫(yī)保服務協(xié)議，其余的759家機構被處以停網整頓、拒付違規(guī)費用、扣除年度考評分、責令整改等處理，涉及拒付違規(guī)金額1000多萬元。
長春市人社局相關人員說，這次檢查是歷史上力度比較大的一次。
“目的還是嚴厲打擊違法違規(guī)的行為，由人社局組織，形成了若干個檢查小組，分別前往醫(yī)院、養(yǎng)老院、診所?？梢哉f是范圍非常大，在歷史上也是次，利用了一個月完成了這次檢查任務?！?
據介紹，長春市人社局對存在違規(guī)行為的761家定點服務機構進行解除醫(yī)保服務協(xié)議、停網整頓、拒付違規(guī)費用、扣除年度考評分、責令整改等處理，涉及拒付違規(guī)金額1000多萬元。知情人士透露，這么大面積的查處，不少單位前來說情。長春市人社局相關人員說，主要是相關單位對政策不夠了解。
“可能是相關單位對政府的相關醫(yī)保規(guī)定不太理解，疏于這方面的管理，所以他們就過來找，經過解釋和溝通，讓他們了解政策，按照制度來執(zhí)行。這是我們的主要目的?！?
這次被查處的醫(yī)保定點單位不僅有民營醫(yī)療結構還有公立醫(yī)院，這些機構均受到不同程度的處罰。業(yè)內人士向中國之聲透露，類似問題在社會上普遍存在，但由于一些原因，監(jiān)管的難度也比較大。長春市人社局相關人員說，監(jiān)管中遇到一些難題。
“由于定點單位非常多，如果想達到全時全覆蓋的管理，難度非常大。通過群眾反映，還是有一些單位鋌而走險。長春醫(yī)保已經建立了監(jiān)督平臺，通過在定點醫(yī)院和診所，安裝24小時的攝像頭，但這次檢查還是發(fā)現(xiàn)很多單位存在問題。”
中國衛(wèi)生法學會常務理事鄭雪倩分析認為，從長春這次檢查來看，出現(xiàn)這么大面積的違規(guī)行為，主要原因還在于醫(yī)保定點單位為了追求利潤，而選擇違規(guī)操作，小診所和大醫(yī)院違規(guī)的利益驅動不同。
"對大醫(yī)院，有些病人在門診報銷的比例受到一定限制，所以必須要住院，但住院又占據了有限的醫(yī)院資源，醫(yī)院就采取了掛床的方式，既滿足患者報銷，同時又不影響收病人，很多醫(yī)院不認為這是騙保的行為。"
鄭雪倩說，普通人的意識中，對哪些行為屬于騙保行為，應該受到什么樣的處罰，并不十分了解。
"一些患者認為，既然醫(yī)?？ㄊ俏业模也挥玫那闆r下，可以借給別人，他也不認為這是一種違法違規(guī)的行為。這就導致醫(yī)院也好，診所也好，小醫(yī)院藥店也好，都出現(xiàn)了這種違規(guī)行為。"
實際上，“允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的;掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院;偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金;重復開藥、超量開藥、超禁忌癥使用、重復開具診療項目等。這些都屬于騙保行為?！?
在很多人看來，騙保和非法倒藥只是違規(guī)行為，但相關法律規(guī)定，涉及騙保數(shù)額在5000元以上的要負刑事責任。鄭雪倩說，類似現(xiàn)象仍屢禁不止，這說明公眾對醫(yī)?；鸬墓δ芎妥饔?，認識的程度還不夠深入。
"醫(yī)保資金是有限的，大家積累這個基金，是要把它用在急危病人和大病需要救治的病人身上的，如果每個人都去浪費的話，可能等到真正需要用這個錢救助自己的時候，就缺少了這方面的積累。"
鄭雪倩認為，治理醫(yī)保資金使用亂象，有關部門在嚴厲打擊的同時，尤其要找到“病根”，細化醫(yī)保監(jiān)管制度，方便患者的同時，也要通過誠信體系的建設，來約束個人和單位騙保的行為。
"全網監(jiān)控，可以把門診、藥店開出的處方和用藥，納入計算機的管理，定期核查，看處方開的是否合理，通過大數(shù)據的評估，而不是僅靠人去現(xiàn)場核查。"
記者梳理各地政策發(fā)現(xiàn)，在各地陸續(xù)展開的醫(yī)保督查風暴中，都已出臺明確政策，并輔以專項檢查與禁止條例，打擊騙保行為。各地醫(yī)保督查或將伴隨醫(yī)保局職能的落地，對醫(yī)療機構套上“緊箍咒”。
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